カルテの記載について

医師法・歯科医師法に定められているとおり、診療をしたときは遅滞なく診療に関する事項をカルテに記載しなければなりません。　　つまり自費診療を行った場合であっても医師法・歯科医師法に基づくカルテの記載が義務付けられています。
保健医療機関及び療養担当規則により、保険診療におけるカルテと、健診や自費の診療録は区別して記載することが求められています。
保険診療の場合、様式は療養担当規則により定められていますが、自費診療のカルテにつきましてはA4判とすることが望ましいとされているだけですので、療養担当規則の様式第一号の雛型を活用する方法もあります。

カルテは診療報酬請求の根拠となるものですから、記載によりましては不当請求、不正請求となる可能性が考えられますので注意して記載するようにしましょう。